Impigement de Tobillo o Síndrome de Pinzamiento
Cuando un trozo de tejido blando queda atrapado o se comprime entre los dos huesos mas importantes del tobillo, el astrágalo y la tibia, estamos en presencia de un cuadro de pinzamiento o pellizcamiento, conocido como “imipigement” por el uso médico que se hace de este término en el idioma inglés. Hay dos tipos de pinzamiento en el tobillo, el anterior, en la parte frontal del tobillo y el posterior cuando ocurre en la parte de atrás.
El pinzamiento anterior es causado generalmente por los ligamentos que han sufrido un daño por uno o varios esguinces repetidos. Rotos o dañados los ligamentos se vuelven gruesos y quedan atrapados entre la tibia (hueso de la pierna) y el astrágalo (hueso de la parte central del tobillo) cuando el pie se mueve hacia arriba. Las lesiones repetidas también pueden provocar que los huesos del tobillo formen pequeñas proyecciones llamados espolones o también osteofitos.
Estos pueden quedar atrapados en los tejidos blandos entre los huesos del tobillo cuando la punta del pie se lleva hacia arriba. Esta condición también se la conoce como “tobillo del futbolista”. En otras oportunidades, este tejido que queda atrapado y que causa dolor, se produce como consecuencia de una fractura del tobillo ya tratada. Las estructuras dañadas mientras curan producen tejido de cicatrización, el que si se acumula en cantidad provoca “artrofibrosis” (“artro” significa articulación y “fibrosis” cicatrización) que se manifiesta por dolor y pérdida de la movilidad del tobillo. En casos severos, al tratar de forzar el movimiento del tobillo aparece intenso dolor.
El pinzamiento posterior se presenta con menos frecuencia que el pinzamiento anterior. Es generalmente causado por el “Os trigonum”, un pequeño hueso accesorio llamado trígono que se presenta en alrededor del 10% de la población y se sitúa pegado al astrágalo. Este queda atrapado en los tejidos blandos que hay entre la tibia (hueso de la pierna) y la parte superior del hueso del talón (calcáneo).
Otras veces es la cola del astrágalo la que está aumentada de tamaño o se fractura y sufre el atrapamiento. Bailarines de ballet, que bailan en puntas de pie con regularidad, son muy propensos a sufrir de esta condición. El pinzamiento posterior también puede ser el resultado de esguinces de tobillo: si el tobillo es inestable debido a que los ligamentos están estirados o rotos, el hueso del talón (calcáneo) y la tibia se desplazan y pueden atrapar al tejido blando entre ellos, causando dolor cuando la punta del pie está apuntando hacia abajo.
Cuadro clínico
En el pinzamiento anterior el dolor aparece en la parte frontal del tobillo y probablemente aumenta su intensidad cuando lleve el dedo gordo del pie hacia usted. También puede experimentar una sensación de hacer “click” en la parte frontal del tobillo al mover la punta del pie hacia arriba y hacia abajo. Su tobillo también puede sentirse inseguro, como si usted no puede confiar en que él permanecerá estable durante ciertas actividades.
En el pinzamiento posterior se siente un profundo dolor en la parte posterior del tobillo. Por lo general, hay sensibilidad en la parte externa del tobillo. El dolor usualmente es peor cuando el pie está apuntando hacia abajo. También puede sentir una sensación dolorosa cuando provoca el “click” torciendo el pie hacia adentro y fuera. Puede también despertar dolor la flexión del dedo gordo, debido a que el tendón que realiza este movimiento se encuentra atrapado también en el tejido inflamado de la parte posterior del tobillo.
Diagnóstico
En el pinzamiento anterior el médico buscará sensación de dolor e hinchazón en la parte frontal del tobillo. Comprobará si el dolor aumenta cuando usted hace cuclillas, va hacia adelante o al levantar los dedos de los pies. Las radiografías y la tomografía axial computada (TAC) se tomarán para ver si se trata de un espolón de hueso el que está causando el pinzamiento. La RMN confirmará la presencia de tejido blando interpuesto entre los huesos, el que se lo llama pseudo menisco por presentar cierta similitud con la imagen de los meniscos de la rodilla.
En el pinzamiento posterior la flexión hacia abajo del pie y del dedo gordo pueden despertar un dolor importante. El médico puede inyectar unas gotas de algún anestésico en la zona del hueso trígono y si el dolor disminuye de inmediato, lo más probable es que el problema sea el pinzamiento posterior el del hueso trígono. Una radiografía o TAC pueden confirmar la existencia de un hueso trígono. La RMN confirmará la existencia de tejido blando interpuesto entre los huesos y la inflamación del tendón flexor del dedo gordo.
Tratamiento
En algunos casos la medicación analgésica, la terapia física con aplicación de diversos dispositivos eléctricos o térmicos para reducir la inflamación y el dolor y también un programa de ejercicios para ayudar a recuperar la función, mejorar la fuerza y la coordinación del tobillo, suelen aliviar el dolor. En los casos en que esto no se logra, o las molestias regresan está indicado el tratamiento con cirugía mínimamente invasiva. Muchos pacientes también requieren un tratamiento efectivo de entrada ya sea por la práctica de deportes o para regresar a su trabajo. La cirugía mínimamente invasiva realizada por artroscopía permite a través de dos pequeños portales y con bajo riesgo de complicaciones, extraer el tejido engrosado e inflamado que provocan el dolor.
Si hay pequeñas proyecciones de hueso u osteofitos en la tibia o el astrágalo serán eliminados. Luego de la cirugía se le indicará comenzar inmediatamente con ejercicios para evitar que el tejido de cicatrización se acumule nuevamente, el uso de una férula de tobillo por pocos días y fisioterapia. Usted estará habilitado a volver a sus actividades normales en cuatro a seis semanas.
En el pinzamiento posterior el hueso trígono es eliminado por completo durante la cirugía mínimamente invasiva. Se hacen dos pequeñas incisiones de 5 a 8 milímetros en la parte posterior del tobillo y con instrumentos especiales el hueso trígono y los tejidos blandos atrapados e inflamados son cuidadosamente eliminados. Si el choque posterior es por resultado de los ligamentos rotos o estirados, éstos pueden ser también reparados.
Después de la cirugía artroscópica, en general se puede cargar el peso del cuerpo sobre el pie casi de inmediato y va a ir a fisioterapia dos o tres veces por semana. Usted debe esperar la plena recuperación en unas seis semanas después de la cirugía. La fisioterapia y el programa de ejercicios puede ser necesaria por dos o tres meses después de la cirugía.
