Tratamiento de la lesión del Ligamento Cruzado Anterior (LCA)
Cuando el médico ve inicialmente a un paciente con una lesión del LCA para la evaluación médica, le solicitará radiografías para ver si hay posibles fracturas y una resonancia magnética nuclear (RMN) para evaluar el ligamento cruzado anterior y para verificar si hay daño en otros ligamentos de la rodilla, de los meniscos o del cartílago articular.
No siempre las imágenes que se observan en una RMN son un 100 por ciento fidedignas. Hay unos pocos casos en los que la RMN muestra imágenes sospechosas de ruptura en un LCA sano y viceversa, cuando no se observan imágenes de ruptura y el LCA se encuentra ciertamente lesionado. A estos casos se los llama resultados “falsos positivos” o “falsos negativos” y son atribuidos a la calidad del resonador, a problemas técnicos durante la realización del procedimiento o a la subjetividad del especialista que las informa. Por estas razones es que la RMN es un estudio “complementario” del examen clínico que realiza el médico.
Además de realizar pruebas especiales para la identificación de ruptura de meniscos y de lesiones a otros ligamentos de la rodilla, el médico suele realizar, también, pruebas para ver si el ligamento cruzado anterior está roto, desplazando la tibia hacia adelante o reproduciendo el movimiento de la rodilla en el que el LCA sano evita que la rodilla “se salga de lugar”. Si el LCA está roto el médico percibirá un resalto y un desplazamiento anormal que confirmará el diagnóstico.
Cuadro clínico
La historia natural de una lesión del LCA sin intervención quirúrgica varía de paciente a paciente y depende del nivel de actividad del mismo, el grado de los síntomas de las lesiones y de la inestabilidad. El pronóstico para un desgarro parcial del ligamento cruzado anterior a menudo es favorable, con la recuperación y el período de rehabilitación, por lo general, de por lo menos tres meses. Sin embargo, algunos pacientes con rupturas parciales del LCA pueden tener síntomas de inestabilidad. Con un seguimiento clínico de cerca y un tratamiento completo de rehabilitación ayudará a identificar a los pacientes con rodillas inestables por rupturas parciales del LCA.
Las rupturas completas de LCA tienen un resultado mucho menos favorable. Después de un desgarro completo de LCA, algunos pacientes no pueden participar en los deportes o actividades laborales en los que hay salto o giro o frenadas bruscas. Otros tienen la inestabilidad incluso durante las actividades normales, como caminar. Hay algunos casos en los que los individuos pueden participar en los deportes sin ningún síntoma de inestabilidad. Esta variabilidad se relaciona con la gravedad de la lesión original de la rodilla, así como de las exigencias físicas del paciente.
Aproximadamente la mitad de las lesiones del LCA ocurren en combinación con el daño al menisco, o de otros ligamentos de la articulación. Puede ocurrir daño en un segundo tiempo en pacientes que han repetido los episodios de inestabilidad debido a la lesión crónica del LCA. Con la inestabilidad crónica, hasta el 90 por ciento de los pacientes tienen daño del menisco cuando reevaluado a 10 o más años después de la lesión inicial. Del mismo modo, la prevalencia de las lesiones del cartílago articular aumenta hasta un 70 por ciento en los pacientes jóvenes que tienen insuficiencia del LCA.
Tratamiento no quirúrgico
Con el tratamiento no quirúrgico de terapia física y rehabilitación progresiva se puede restaurar la rodilla a un estado parecido a su estado previo a la lesión y educar al paciente sobre cómo prevenir episodios de inestabilidad. Esto puede ser complementado con el uso de una rodillera articulada. Sin embargo, muchas personas que optan por no someterse a una cirugía más adelante se puede producir un daño secundario a la rodilla debido a los episodios repetitivos de inestabilidad.
El tratamiento quirúrgico se recomienda generalmente en el tratamiento de lesiones múltiples (rupturas del LCA en combinación con otras lesiones en la rodilla). Sin embargo, decidir por no hacer la cirugía es razonable en pacientes seleccionados. El tratamiento conservador de rupturas aisladas del LCA es probable que tenga éxito o puede estar indicado en pacientes:
- Que tienen rupturas parciales del LCA y sin síntomas de inestabilidad.
- Con rupturas completas de LCA y que no presentan síntomas de inestabilidad de la rodilla durante la práctica de deportes de baja demanda y que están dispuestos a renunciar a los deportes de alta demanda, como por ejemplo dejar el fútbol y hacer ciclismo.
- Que realizan sólo trabajo manual o estilo de vida sedentario.
- En niños que tienen los cartílagos de crecimiento aún abiertos y con posibilidades de crecer.
Tratamiento quirúrgico
Las rupturas del LCA no se reparan mediante suturas porque el LCA reparado en general ha demostrado malos resultados con el tiempo. Por lo tanto, la rotura del LCA suele ser reemplazada por un injerto de tendón que sustituye al LCA original. Los injertos que se suelen utilizar para reemplazar el ligamento cruzado anterior son:
- Autoinjerto de tendón rotuliano (autoinjerto es que proviene del propio paciente).
- Autoinjerto de tendones de la parte posterior del muslo llamados isquiotibiales (se utilizan el recto interno y el semitendinoso).
- Autoinjerto de tendón del cuadríceps.
- Aloinjerto (tomado de un cadáver y provisto por un banco de tejidos) del tendón rotuliano, tendón de Aquiles, semitendinoso y recto interno o de tendón tibial posterior.
Los pacientes tratados con reconstrucción quirúrgica del ligamento cruzado anterior tienen tasas de éxito a largo plazo del 82 por ciento a 95 por ciento. La inestabilidad recurrente y el fracaso del injerto se observan en aproximadamente el 8 por ciento de los pacientes.
El objetivo de la cirugía de reconstrucción del LCA es prevenir la inestabilidad y restaurar la función del ligamento roto, creando una rodilla estable. Esto permite que el paciente vuelva a practicar deportes o a su actividad laboral. Hay ciertos factores que el paciente debe considerar cuando se decide a favor o en contra de la cirugía.
Consideraciones del paciente
Los pacientes adultos activos que participan en deportes o por su actividad laboral requieren girar, saltar, frenadas bruscas o trabar con la rodilla, se les anima a considerar el tratamiento quirúrgico. Esto incluye a pacientes de mayor edad que han sido excluidos de la consideración previa para la cirugía de ligamento cruzado anterior. Lo que determina que la intervención quirúrgica sea considerada es la actividad, no la edad.
En los niños pequeños o adolescentes con rupturas del LCA, la reconstrucción del LCA roto crea un posible riesgo de lesión de la placa de crecimiento, dando lugar a problemas de crecimiento de los huesos. El cirujano puede retrasar la cirugía de ligamento cruzado anterior hasta que el niño está más cerca de la madurez esquelética o el cirujano puede modificar la técnica de cirugía de LCA para disminuir el riesgo de lesión de la placa de crecimiento.
Un paciente con una rotura de LCA y con inestabilidad funcional significativa tiene alto riesgo de desarrollar daño secundario de su rodilla y por lo tanto debe considerar la reconstrucción del LCA.
Es común ver lesiones del LCA en combinación con daños en los meniscos (50%), con el cartílago articular (30%), con otros ligamentos colaterales (30%) y con la cápsula articular, o una combinación de los anteriores. La «tríada infeliz», frecuente en futbolistas y esquiadores, se compone de lesión del LCA, del ligamento colateral interno y del menisco interno.
En los casos de lesiones múltiples, el tratamiento quirúrgico está justificado y por lo general produce mejores resultados. Hasta el 50 por ciento de ruptura de meniscos pueden ser reparables y pueden curar mejor si la reparación se hace en combinación con la reconstrucción del LCA.
Las opciones quirúrgicas
- Autoinjerto de tendón rotuliano. Se utiliza el tercio medio del tendón rotuliano del paciente, junto con un taco de hueso de la tibia y de la rótula. A esta técnica algunos cirujanos la refieren como la “gold standard” por ser la más antigua, la más usada en el mundo y porque ha dado y sigue dando muy buenos resultados para la reconstrucción del LCA. Se recomienda generalmente para los deportistas de alta demanda y para los pacientes cuyos trabajos no requieren permanecer de rodillas en forma significativa. En los estudios que comparan los resultados del tendón rotuliano y tendones isquiotibiales en la reconstrucción del LCA, la tasa de fracaso del injerto fue menor en el grupo del tendón rotuliano (1,9 por ciento frente al 4,9 por ciento). Además, la mayoría de los estudios muestran resultados iguales o mejores en las pruebas postoperatorias de la laxitud de la rodilla (prueba de Lachman, del cajón anterior y las pruebas de mediciones con instrumentos) cuando este injerto se compara con otros. Sin embargo, los autoinjertos de tendón rotuliano tienen una mayor incidencia de dolor en la parte anterior de la rodilla y problemas como:
- Dolor postoperatorio detrás de la rótula.
- Dolor de rodillas.
- Un poco más de riesgo de rigidez postoperatoria.
- Riesgo muy bajo de fractura de rótula.
- Autoinjerto de isquio tibiales (músculos de la parte posterior del muslo). Los tendones del semitendinoso y el del recto interno que se encuentran en la parte interna de la rodilla se utilizan también en la creación de un injerto para la reconstrucción del LCA. Los tendones una vez obtenidos se doblan y de esta forma se crea un injerto de tendón de dos, tres o cuatro filamentos. Con el uso de estos tendones como injerto hay menos problemas asociados a la zona “dadora” (región del cuerpo de donde es tomado), en comparación con el injerto del tendón rotuliano, tales como:
- Menos problemas de dolor de rodilla después de la cirugía.
- Menos problemas de rigidez postoperatoria.
- Menor incisión.
- Más rápida recuperación.
La función del injerto de isquio tibiales puede verse limitada por la fortaleza y el tipo de fijación en los túneles óseos en donde es colocado para reemplazar al LCA roto, debido a que este injerto no tiene tacos de hueso como los tiene el injerto de tendón rotuliano. E n los estudios de investigación ha habido resultados contradictorio s acerca de si los injertos de tendones isquio tibiales son ligeramente más susceptibles a la elongación del injerto (estiramiento), lo que puede conducir a una mayor laxitud en las pruebas objetivas después de la cirugía. Recientemente, algunos estudios han demostrado disminución de la fortaleza de los tendones isquio tibiales en los pacientes después de la cirugía.
Hay algunos indicios de que los pacientes que tienen laxitud intrínseca de sus ligamentos y que extienden su rodilla 10 grados o más (hiper extensión de la rodilla), pueden tener mayor riesgo de estiramiento de los tendones isquio tibiales utilizados como injerto, en el examen clínico postoperatorio. Por lo tanto, algunos médicos recomiendan el uso de autoinjerto de tendón rotuliano en estos pacientes con “rodillas hipermóviles”.
Se puede agregar que los músculos con sus tendones isquio tibiales proporcionan un soporte dinámico contra la inestabilidad interna, por lo que algunos cirujanos creen que en la lesión del ligamento colateral interno concomitante con la de LCA, puede ser una contraindicación el uso de tendones isquio tibiales como injerto del LCA.
- Autoinjerto de tendón del cuádriceps. El autoinjerto de tendón del cuádriceps se utiliza a menudo en los pacientes en los que ya ha fracasado una reconstrucción de LCA. Se utiliza el tercio medio del tendón del cuádriceps del paciente y un taco de hueso de la parte superior de la rótula. Esto produce un injerto más grande, útil para los pacientes más altos y más pesados. Se han informado algunas desventajas con el huso de este injerto como:
- Que la fijación no es tan sólida como la del injerto del tendón rotuliano debido a que hay taco de hueso en un solo lado.
- Hay una alta asociación con dolor anterior de la rodilla durante postoperatorio.
- Hay un bajo riesgo de fractura de rótula.
- La cicatriz estética que queda por la incisión no es favorable.
- Aloinjertos. Los aloinjertos son injertos tomados de cadáveres y almacenados en bancos de tejidos. Su uso se está haciendo cada vez más popular entre los cirujanos artroscopistas y preferencia del paciente en los EEUU, Europa y más recientemente en Argentina. Estos injertos se utilizan también en pacientes en los que ha fallado una reconstrucción de LCA y en cirugías en las que hay que reparar o reconstruir más de un ligamento de la rodilla. Las ventajas de la utilización de este tipo de tejidos como injerto incluyen la eliminación del dolor causado por la obtención del injerto del paciente, disminución del tiempo quirúrgico y de incisiones más pequeñas.
Sin embargo, los aloinjertos se asocian con un riesgo muy bajo de infección por transmisión del virus HIV y de la hepatitis C a pesar de que se realizan en los bancos de tejido, cuidadosos análisis y técnicas de procesamiento. Se han reportado también en el mundo algunos casos de infección bacteriana del injerto (debido a técnicas inapropiadas de extracción y esterilización) lo que han conducido a mejoras de las pruebas y técnicas de procesamiento de los tejidos de banco. También se han producido resultados contradictorios en los estudios de investigación sobre si los aloinjertos son un poco más susceptibles a la elongación (estiramiento) del injerto, lo que puede conducir a una mayor laxitud en las pruebas post operatorias.
Recientemente la literatura médica publicada señala que hay una mayor tasa de fracaso con el uso de aloinjertos para la reconstrucción del LCA. Las tasas de fracaso con estos tejidos van del 23% al 34,4% y han sido reportadas en pacientes jóvenes y activos que regresan a las actividades deportivas de alta demanda después de la reconstrucción del LCA con aloinjertos. En comparación, las tasas de fracaso con autoinjerto van del 5% a 10% .
La razón de esta mayor tasa de fracaso no está en claro. Podría ser debido a las propiedades del material de injerto, a los procesos de esterilización utilizados, la edad del donante del injerto o el almacenamiento del injerto. También podría ser debido a un retorno más rápido, mal aconsejado, al deporte, del paciente operado, debido a una percepción fisiológica de recuperación más rápida, cuando el injerto no esta aún biológicamente preparado para ser sometido a cargas y estrés a que es sometido durante las actividades deportivas.
Procedimiento quirúrgico
Antes de cualquier tratamiento quirúrgico, el paciente suele ser enviado a kinesiología para realizar terapia física. Los pacientes que tienen una rodilla rígida, hinchada o con falta de movilidad en el rango completo de movimiento de la rodilla al momento de la cirugía de ligamento cruzado anterior puede tener problemas significativos para recuperar el movimiento después de la cirugía. Por lo general, toma tres o más semanas a partir del momento de la lesión para lograr el movimiento completo de la rodilla. También se recomienda que algunas lesiones de otros ligamentos se traten con una férula protectora antes de la cirugía del LCA.
El paciente, el cirujano y el anestesiólogo eligen la anestesia que se utiliza para la cirugía. La cirugía por lo general comienza con un examen de la rodilla mientras el paciente está relajado por los efectos de la anestesia. Este examen final se utiliza para verificar que el LCA está roto y también para comprobar si existen rotura o laxitud de otros ligamentos de la rodilla que pueden necesitar también ser reparados durante la cirugía o mas tarde.
Si el examen físico muestra que el LCA está roto, se extrae el tendón seleccionado (autoinjerto) o se descongela (un aloinjerto) y el injerto se prepara con el tamaño correcto para el paciente.
Después de que el injerto se ha preparado, el cirujano coloca el artroscopio dentro de la articulación, a través de pequeñas incisiones (entre medio y un centímetro) llamadas portales, se hacen en la parte frontal de la rodilla para introducir el artroscopio y los instrumentos. El cirujano examina el estado de la rodilla y busca lesiones en los meniscos y el cartílago, las que se recortan o reparan y entonces se quitan los restos del ligamento roto.
En la técnica de reconstrucción más común de LCA, se realizan túneles óseos en la tibia y el fémur para colocar el injerto de en casi la misma posición en que estaba el ligamento sano. Con una aguja larga se pasan los hilos suturados al injerto por los túneles de ambos huesos. Luego se tracciona de ellos y el injerto asciende desde la tibia hacia el fémur y se ubica, dentro de los túneles óseos, en la posición deseada.
Una vez comprobada la correcta posición del injerto, se lo fija en el lugar con tornillos de interferencia, tornillos con arandelas, grapas, dispositivos similares a un botón metálico o clavos, que pueden ser de metal (titanio) o bio-degradables (material que en el tiempo se transforma en tejido óseo).
Los dispositivos metálicos que se utilizan para sostener el injerto en su lugar generalmente no necesitan ser luego extraídos.
Existen variaciones sobre esta técnica quirúrgica como la técnica con «doble-incisión», «fijación por arriba del techo» (over the top) y con «doble banda». Son distintos tipos de reconstrucción de ligamento cruzado anterior, que pueden ser utilizados según la preferencia del cirujano o de circunstancias especiales como la revisión de una reconstrucción del LCA o pacientes con placas de crecimiento abiertas.
Antes de que la cirugía se haya completado, el cirujano explora con un instrumento el injerto para asegurarse de que tiene buena tensión, comprueba que la rodilla tiene un rango completo de movimiento y realiza pruebas como el test de Lachman para evaluar la estabilidad del injerto. La piel se cierra y se realiza un vendaje. En el postoperatorio tal vez se aplique una férula protectora que se quita para realizar ejercicios o un dispositivo de terapia con frío, dependiendo de la preferencia del cirujano. El paciente suele regresar a casa el mismo día o al día siguiente de la cirugía.
Complicaciones de la cirugía
El índice de complicaciones de esta cirugía es significativamente bajo. Aún así, en algunos pocos casos se han observado:
- Infección. La incidencia de infección reportada después de la cirugía artroscópica de reconstrucción del LCA tiene una probabilidad de 0.2 a 0.4 por ciento. Con el uso de aloinjertos se han reportado infecciones bacterianas graves debido a técnicas inadecuadas de procesamiento o esterilización de estos tejidos.
- Transmisión viral. Los aloinjertos se asocian con el riesgo de transmisión viral, incluyendo el virus HIV y el de la hepatitis C, a pesar de realizarse cuidadosos análisis y procesamientos. La probabilidad de obtener un injerto de hueso de un donante infectado por el HIV se calcula en menos de 1 en 1 millón.
- Falta de sensibilidad en la piel. No es raro tener falta de sensibilidad en la piel al lado de la incisión y esto puede ser temporal o permanente.
- Trastornos del crecimiento. En los niños pequeños o adolescentes la reconstrucción del LCA tiene un posible riesgo de lesión de la placa de crecimiento, dando lugar a futuras deformidades en los huesos de la rodilla. La cirugía se puede retrasar hasta que el adolescente esté más cerca de alcanzar la madurez esquelética, la que se logra generalmente después de los 16 años. Por otra parte, el cirujano puede modificar la técnica de reconstrucción del LCA para disminuir el riesgo de lesiones de la placa de crecimiento en casos especiales.
- Otras complicaciones como la obliteración de una vena de la pantorrilla (llamada trombosis venosa profunda), inestabilidad recurrente debido a la ruptura o estiramiento del ligamento , dolor al arrodillarse o pérdida de movimiento de algunos grados de la rodilla se han reportado en bajos porcentajes. El índice de complicaciones disminuye con cirujanos entrenados y pacientes que siguen fielmente sus indicaciones.
Rehabilitación
La terapia física es una parte crucial en el éxito de la cirugía de ligamento cruzado anterior, comenzando con ejercicios inmediatamente después de la cirugía. Gran parte del éxito de la cirugía reconstructiva de LCA depende de la dedicación rigurosa del paciente a la terapia física. Con las nuevas técnicas quirúrgicas y más fuerte fijación del injerto, en la terapia física actual se utiliza un protocolo de rehabilitación acelerada.
El postoperatorio
En los primeros 10 a 14 días después de la cirugía, la herida se mantiene limpia y seca y desde temprano se pone énfasis en la recuperación de la capacidad para estirar totalmente la rodilla y restablecer el control del músculo cuádriceps.
En algunos casos se coloca hielo o terapia fría en la rodilla para reducir la inflamación y el dolor. El cirujano puede indicar el uso de una férula postoperatoria para mantener en reposo la rodilla y aconsejar el uso de muletas para que la pierna apoye total o parcialmente según las preferencias del cirujano y por otras lesiones tratadas en el momento de la cirugía.
Los objetivos para la rehabilitación luego de la reconstrucción del LCA de rodilla incluyen la reducción de la hinchazón, mantener la movilidad de la rótula para evitar problemas de dolor anterior de rodilla, la recuperación de rango completo de movimiento de la rodilla, así como el fortalecimiento de los músculos cuádriceps y los isquiotibiales.
El paciente puede volver a hacer deportes o trabajos pesados cuando no hay dolor ni hinchazón, la rodilla tiene rango completo de movilidad y cuando la fuerza muscular, la resistencia y el uso funcional de la pierna ha sido totalmente restaurada.
La sensación de equilibrio y control de la pierna por parte del paciente también debe ser restaurada a través de ejercicios diseñados para mejorar el control neuromuscular. Esto generalmente toma de cuatro a seis meses. El uso de una ortesis funcional al regresar a los deportes no es necesario después de una exitosa reconstrucción del LCA, pero algunos pacientes pueden sentir una mayor sensación de seguridad usando una.
La reconstrucción del ligamento cruzado anterior generalmente es una cirugía muy efectiva. La mayoría de los pacientes quedará con una rodilla estable que no se sale de su lugar después de la reconstrucción de este ligamento.
Prevención
Para reducir la probabilidad de una lesión de ligamento cruzado anterior, puede seguir estos consejos:
- Mejorar su estado físico: Los programas de capacitación que han demostrado ser eficaces para ayudar a prevenir lesiones del LCA suelen incluir ejercicios de estiramiento y fortalecimiento, acondicionamiento aeróbico, pliométricos, coordinación, propioceptivos, con y sin elementos propios de cada actividad (raqueta, pelota, etc.), entrenamiento en saltos y caída con giro y de sensibilización al riesgo de lesión. Los ejercicios que mejoran el equilibrio también puede ayudar cuando se hace en conjunto con otros ejercicios de entrenamiento.
- Fortalecer los músculos isquiotibiales, sobre todo en mujeres. Las deportistas mujeres deben poner especial atención en fortalecer y estirar sus músculos isquiotibiales, como así también sus cuádriceps.
- Mantenerse en forma durante todo el año. Si está en un equipo deportivo que juega por temporadas, debe estar en condiciones durante todo el año. Esto le ayudará a mantener en equilibrio la fuerza y coordinación cuando se inicia la próxima temporada.
- Utilice técnicas apropiadas al practicar deportes o hacer ejercicio. Si su deporte incluye saltos, aprenda a caer en forma segura. Practique también gestos deportivos en posición agachada con una ligera flexión de rodillas y caderas.
- Revise el equipamiento con el que practica deportes. En el esquí alpino por ejemplo, asegúrese de que la fijación de los esquíes sea correcta y controlada por un profesional capacitado para que sus seguros salten cuando se cae.
El uso de un refuerzo para la rodilla o rodillera durante la práctica deportiva no reduce el riesgo de lesiones y puede proporcionar una falsa sensación de seguridad.
Links relacionados
American Academy of Orthopaedic Surgeons: http://www.aaos.org/
Mayo Clinic: http://www.riversideonline.com/health_reference/Disease-Conditions/DS00898.cfm
Arthroscopy Association of North America: http://www.aana.org/
American Orthopaedic Society for Sports Medicine: http://www.sportsmed.org/tabs/index.aspx
