Tratamiento del Hallux Valgus (Juanetes)

El tratamiento de los juanetes depende de lo mucho que le molesta al paciente y se centra en el alivio de los síntomas. Si no hay síntomas, a pesar de la deformidad, el tratamiento no es necesario.

El tratamiento consiste en primer lugar en modificar el calzado y educar al paciente sobre cambios de actividad.

Los zapatos deben ser anchos y acolchados y no tener costuras donde está la deformidad. La punta debe ser amplia que permita el movimiento de los dedos. El taco alto no es recomendable en pacientes con juanetes, y de ser necesario en alguna circunstancia especial, no debe superar los 4 ó 5 cm de altura. El zapato debe calzar en forma cómoda y asegurarse de que no producen calambres ni irritan los dedos. El largo debe superar en medio centímetro al dedo más largo del pie (generalmente el segundo). El calzado debe adaptarse a la forma del pie sin apretarlo ni provocar presión sobre las deformidades.

 

Recomendaciones sobre la selección del calzado:

  • No hay que seleccionar los zapatos por el tamaño marcado en el interior del calzado. Los tamaños varían entre las marcas de calzado y estilos. Elija el zapato por la forma en que encaja en su pie.
  • Seleccione un zapato que se ajuste lo más posible a la forma de su pie.
  • Haga que le midan los pies regularmente. El tamaño de los pies cambia a medida que envejece.
  • La mayoría de las personas tienen un pie más grande que el otro. Utilizar la medida que se ajusta al pie más grande.
  • Comprar calzados al final del día cuando sus pies están más grandes.
  • Póngase de pie y compruebe que hay espacio suficiente (0.5 a 1 centímetro) entre el dedo más largo (generalmente el segundo) en el extremo de cada zapato.
  • Asegúrese de que la parte mas ancha del pie (donde comienzan los dedos) encaje bien en la parte más ancha del zapato.
  • No compre zapatos que se sienten demasiado apretados, esperando que van a "estirarse" a la medida del pie.
  • Su talón debe caber cómodamente en el zapato con un mínimo de deslizamiento.
  • Camine con el zapato para asegurarse de que encaja y se siente bien. Los zapatos de moda pueden no ser cómodos.

 

Puede ser necesario el uso de plantillas (ortesis) para ayudar a controlar el movimiento anormal del pie, lo que reduce los síntomas y previene que el juanete empeore. En algunos casos suelen ser útiles almohadillas de silicona u otro material blando de venta libre en farmacias y ortopedias, alrededor de la prominencia ósea.

En casos de inflamación y dolor puede ser útil la medicación con analgésicos y antiinflamatorios no esteroideos y la aplicación de hielo varias veces al día. En casos severos la inyección local con cortisona más un anestésico, pueden aliviar temporalmente el dolor.

 

Tratamiento quirúrgico

A pesar de las medidas conservadoras, algunos pacientes sólo se beneficiarán con la corrección quirúrgica de la deformidad y hay varias técnicas para hacerlo con eficacia. Muchos estudios han encontrado que el 85 al 90 por ciento de los pacientes que se someten a cirugía de juanete están plenamente satisfechos con los resultados. El objetivo de la cirugía es:

  • Aliviar el dolor y
  • Corregir las deformidades

para que el dedo gordo del pie vuelva a su posición correcta y le permita al paciente a retomar sus actividades normales. La cirugía consiste en eliminar la protuberancia o bulto en la articulación del dedo gordo (exostectomía) y corregir la alineación de los dedos por medio de cortes en los tendones (tenotomías), en las articulaciones (capsulotomías) y en los pequeños y delgados huesos de la parte anterior del pie (osteotomías). La recuperación es rápida y generalmente se produce después de las 6 a 8 semanas.

Una operación no le dará un pie completamente normal, pero va a corregir la deformidad del dedo gordo del pie y reducir el ancho del pie. Se debe tener cuidado con afirmaciones poco realistas de que la cirugía puede dejar un pie "perfecto". El objetivo de la cirugía es aliviar el dolor y corregir la deformidad lo mejor posible de manera realista. No es cosmética. El cirujano ortopédico elige el procedimiento más adecuado para cada situación según la evaluación ortopédica.

La evaluación ortopédica consta de tres componentes:

  • Una historia clínica, en los que el cirujano ortopédico reúne información acerca de la salud general del paciente e interroga acerca de la magnitud del dolor y de la capacidad para encontrar zapatos que no produzcan daño. Él preguntará también acerca de otras condiciones médicas que podrían afectar el resultado de la cirugía, como la artritis reumatoide y la diabetes, por ejemplo, que pueden aumentar el riesgo de infección e interferir con la cicatrización adecuada. Los problemas circulatorios pueden aumentar el dolor postoperatorio y dificultar la curación también.
  • Un examen físico para evaluar la magnitud de la desalineación y el daño de tejidos blandos y para comprobar la presencia de otras deformidades del pie, como dedos en martillo y callos en la planta del pie.
  • Las radiografías para determinar la magnitud del daño en los tejidos, evaluar la deformidad en la articulación del dedo gordo y del resto de los huesos del pie.

El cirujano ortopédico revisará los resultados de la evaluación del paciente y estará en condiciones de discutir si la cirugía sería el mejor método para aliviar el dolor y la deformidad y las opciones no quirúrgicas, incluyendo el cambio de calzado. Existen en la actualidad 2 tipos diferentes de cirugía:

  • La cirugía convencional, que se realiza a través de incisiones quirúrgicas y se utiliza generalmente elementos de fijación como placas, clavos y tornillos que luego requieren una segunda intervención para ser retirados.
  • La cirugía mínimamente invasiva conocida como MIS (en inglés Minimal Invasive Surgery), que se realiza a través de perforaciones menores a 5 milímetros en la piel y no se utiliza métodos de fijación.

El cirujano ortopédico también le explicará los posibles riesgos y complicaciones de la cirugía de juanete en este momento a los fines de que el paciente tenga expectativas realistas sobre la cirugía de juanetes. Un factor importante para decidir si se someten a cirugía de juanete es la comprensión de lo que el procedimiento puede o no puede hacer. La gran mayoría de los pacientes que se someten a cirugía de juanete experimentan un espectacular disminución de dolor en el pie después de la cirugía, junto con una mejora significativa en la alineación de los dedos.

Luego de la cirugía de juanetes no es recomendable el uso de zapatos de un tamaño más pequeño ni de punta estrecha. Recuerde que la principal causa de la deformidad del juanete es un zapato muy ajustado y de punta aguda. Si usted regresa a ese tipo de calzado, sus juanetes pueden volver a aparecer.

Las posibles complicaciones después de la cirugía


Menos del 10 por ciento de los pacientes experimentan complicaciones de la cirugía convencional de juanetes. Las posibles complicaciones pueden incluir infección, la recurrencia del juanete, daño nervioso y dolor continuo. Con la cirugía MIS este porcentaje de complicaciones es considerablemente menor. Si se presentan complicaciones, éstas son tratables pero pueden afectar, en alguna medida, la recuperación total. El cirujano ortopédico le explicará las diversas opciones en el tratamiento de estas complicaciones. El dedo gordo del pie suele quedar con menos movilidad que antes. Para la mayoría de la gente esto no importa, pero para los atletas o bailarines es muy importante.

Cirugía Convencional

Se realiza generalmente en forma ambulatoria con internación de pocas horas en el hospital o centro quirúrgico. La anestesia puede ser local, espinal o general según la magnitud de la cirugía y el tiempo de operación es de alrededor de una hora. Se realizan incisiones en la piel y se utilizan sierra, escoplos y martillo y luego se emplean elementos de metal como clavos, placas y tornillos para mantener la corrección de la deformidad. En el post operatorio el pie permanecerá vendado y usará un zapato quirúrgico especial o yeso para proteger el pie. Las suturas se retiran aproximadamente dos semanas después de la cirugía, pero el pie requiere el uso continuo de vendajes, yeso o aparato ortopédico durante seis a ocho semanas. Para desplazare y deambular necesitará del uso de un andador, bastón o muletas, pero es recomendable el reposo para evitar la hinchazón y el dolor.

Cirugía Mínimamente Invasiva (MIS)

También llamada “percutánea”, como su nombre lo indica es de mínima invasión quirúrgica lo que facilita la cicatrización biológica de los tejidos, brinda mejores resultados estéticos, la recuperación es más rápida, el paciente sufre menos dolor, permite deambular precozmente y puede reintegrarse antes a sus actividades. Esta técnica de avanzada comenzó a realizarse en Estados Unidos y Europa en la década de lo 90´y en Argentina desde 2001. Es ambulatoria, se realiza con anestesia local a nivel del tobillo, y la duración de la cirugía es generalmente menor a 30 minutos. Las correcciones se realizan a través de pequeños orificios de entre 3 a 5 milímetros, con un sofisticado instrumental, bajo visión en un monitor de intensificador de imágenes. Una vez operado, el paciente deambula por sus propios medios, no necesita de aparatos ortopédicos para caminar y vuelve a su casa una vez terminada la operación. Al no realizarse incisiones no deja cicatrices y no es necesaria una segunda cirugía para retirar elementos de fijación. Se indica el uso de un zapato post operatorio especial con suela rígida durante las primeras 3 semanas y luego un calzado de calle, de marca que tiene como característica ser blando, con un poco de taco y con el empeine de altura regulable o una zapatilla deportiva de marca hasta que termine el período de recuperación, que por lo general es entre 3 a 5 semanas más. El período total de recuperación post operatoria con la MIS es en general de 6 a 8 semanas.

Preparación para la cirugía

Si usted decide someterse a una cirugía de del pie, se le puede pedir antes de la cirugía un examen físico completo con su médico de cabecera para evaluar su salud. Si el paciente tiene problemas de corazón o de pulmón u otras enfermedades crónicas, necesitará una autorización médica pre-operatoria del médico de familia. Antes de la cirugía, el cirujano ortopédico debe saber a cerca de los medicamentos que esté tomando. Él le dirá qué medicamentos debe y no debe dejar de tomar antes de la cirugía.

Para ayudar a planear el procedimiento, el cirujano ortopédico ordenará análisis de sangre y de orina, electrocardiograma, una radiografía de tórax y radiografías especiales de los pies. También le dará indicaciones especiales sobre el lavado con jabones antisépticos.

El día de la operación

La cirugía del pie con técnica MIS se realiza de forma ambulatoria. Lo más probable es que se le pida que llegue a la clínica o centro quirúrgico una o dos horas antes de la cirugía. Después de la admisión, será evaluado por un miembro del equipo de anestesia. La cirugía se realiza bajo anestesia local, con un bloqueo a nivel del tobillo con anestésicos especiales que mantienen el efecto anestésico y analgésico muchas horas después, manteniendo el pie sin dolor. El pie queda adormecido pero el paciente está despierto. La anestesia general o espinal con la técnica MIS no es necesaria. El anestesista se queda con usted durante todo el procedimiento para administrar otros medicamentos como un sedante por ejemplo si es necesario y para asegurarse de que usted se sienta cómodo. La cirugía MIS dura aproximadamente menos de media hora y una vez finalizada el paciente puede trasladarse por sus propios medios, caminando, a la sala de recuperación durante unos minutos si es necesario y regresar a casa.

La recuperación en casa

El éxito de la cirugía dependerá en gran medida de qué tan bien se siguen las instrucciones del cirujano ortopédico en casa durante las primeras semanas después de la cirugía. Usted verá a su cirujano con regularidad entre el 3° y 45° día siguientes para asegurar que su pie se cura correctamente.

Cuidados post operatorios

Para asegurar la adecuada curación, es muy importante no tocar sus vendajes y mantenerlos secos. Interferir con la apropiada cicatrización podría causar la reaparición del juanete. Debe volver a la consulta para realizar la primera curación a los 3 ó 4 días de operado y luego a la semana.

Caminar

Con la técnica MIS el cirujano le aconsejará que deambule lo necesario los 3 primeros días y luego distancias cortas y no es necesario de la ayuda de artefactos ortopédicos. Cuando haga reposo es aconsejable mantener el pie sobre elevado para evitar la hinchazón. Puede volver a conducir un automóvil después de los primeros días de operado.

Hinchazón y calzado

Mantenga su pie elevado tanto como sea posible para los primeros días después de la cirugía y aplicar hielo según lo recomendado por su cirujano ortopédico para aliviar la hinchazón y el dolor. A las 6 semanas, después que se han quitado todas las vendas se pueden utilizar zapatillas deportivas con la puntera amplia o continuar con el calzado de calle regulable con taco. El uso de zapatos de moda, incluyendo zapatos de tacón alto no mayor de 5 centímetros, es recomendable después que haya desaparecido la hinchazón, lo que ocurre generalmente después de los dos meses de operada. Siga los consejos para seleccionar el calzado que se muestran más arriba en este sitio web. Esto ayudará a prevenir la recurrencia de sus juanetes.

Cuidados del vendaje

Con la cirugía MIS tendrá un vendaje que mantiene los dedos corregidos en su posición correcta y usará un calzado post operatorio que lo puede retirar para dormir durante las primeras 3 semanas y asegurarse de colocar una bolsa de plástico en el pie mientras se ducha.

Ejercicios para fortalecer su pie

Algunos ejercicios o terapia física se puede recomendar para recuperar la fuerza el pie y el rango de movimiento después de la cirugía. Su cirujano le puede recomendar ejercicios con una banda elástica para fortalecer el tobillo o bolitas para restaurar el movimiento en los dedos del pie. Siempre iniciar estos ejercicios lentamente y en cuanto a cantidad y repeticiones seguir a su cirujano o terapeuta físico.


Medicamentos

Su cirujano ortopédico le puede recetar antibióticos para prevenir la infección por algunos días después de su cirugía y medicamentos para aliviar las molestias post operatorias o el dolor los días posteriores a la cirugía.


Prevención

Para reducir al mínimo las probabilidades de desarrollar hallux valgus o juanetes no es conveniente forzar el pie en un zapato que no calza. Se debe elegir zapatos que se adapten a la forma de los pies, con empeine ancho, amplio por delante para los dedos y suela blanda. Se deben evitar zapatos cortos, estrechos o con terminación en punta aguda y tacos de más de 5 centímetros de altura.

Si el dolor persiste o calzar un zapato es difícil y la deformidad es bastante notable, se debe discutir este problema con el médico. Los juanetes a menudo se vuelven dolorosos si se les permite el progreso. Muchos problemas de juanetes pueden ser manejados sin cirugía. En general, los juanetes no son dolorosos y no necesitan corrección quirúrgica. Por esta razón, los cirujanos ortopédicos no recomendamos la cirugía de juanetes en forma "preventiva". La mayoría de los juanetes se pueden tratar sin cirugía. La prevención es siempre mejor.

Esta publicación tiene la intención de brindar información actualizada sobre el tema y no debe interpretarse como excluyente de otros puntos de vista aceptables. Las personas con preguntas sobre una enfermedad deben consultar a su médico para informarse sobre la patología y los distintos modos de tratamiento disponibles.

Links relacionados:

American Academy of Orthopaedic Surgeons: http://www.aaos.org/

British Orthopaedic Foot & Ankle Society: http://www.bofas.org.uk/

American Orthopaedic Foot & Ankle Society: http://www.aofas.org/

Mayo Clinic: http://www.riversideonline.com/health_reference/Disease-Conditions/disease-results.cfm?letter=H

The Academy of Ambulatory Foot & Ankle Surgery: http://www.aafas.org/



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